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腰椎间盘突出症的临床诊治策略

时间:2020-09-10 15:04

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作者:护骨网

来源:网络收集

导读:腰椎间盘突出症的临床诊治策略:椎间盘突出症是指因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合征。...

定义

椎间盘突出症是指因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合征。

腰椎间盘突出症是最常见的腰腿痛病因。最常见于L4-5、L5-S1,约占90%-96%。

以前对该病不认识,曾被误认为软骨瘤、椎间盘肿瘤等。1934年Mixter和Barr首次将腰腿痛与椎间盘突出联系起来。

解剖特点

脊柱腰段生理性前凸,骶段生理性后凸,直立时各种应力集中于腰骶段,易引起急慢性损伤和退行性改变。而动物几乎不发生椎间盘突出。椎间盘突出是直立行走后出现的三种疾病之一。

脊柱依靠椎间盘、关节突、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突韧带等连接。骶脊肌、腰背肌、腹肌可增强稳定性。

软骨板:有较多微孔,为间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道。

纤维环:胶原纤维和纤维软骨组成。横断面为环形排列,前方及两侧较厚,后外侧较薄。反复承受扭转应力可撕裂。

髓核:胶冻状胶原物质,包含软骨细胞和胶原纤维结构,含水80%,并有丰富的蛋白粘多糖,具有弹性和膨胀性。

腰椎椎体结构

腰椎间盘结构

椎间盘的结构

椎间盘与神经的关系

椎间盘与周围组织的关系

病因

1、退行性变

随着年龄增长,纤维环和髓核水分逐渐减少,15岁以后即可出现。透明质酸、角化硫酸盐减少,软骨板囊性变,退变的椎间盘松弛、失去弹性易破裂。

2、损伤

慢性积累损伤是主要原因,反复弯腰、扭转最易引起腰椎间盘突出。急性严重损伤加重或诱发症状。

3、遗传因素

有色人种发病率较低。

4、妊娠

盆腔、下腰部组织充血松弛,腰骶部承受应力大。

腰椎生物力学

假如站位时椎间盘压力为100%,坐位时则为150%,站立前屈为210%,坐位前屈为270%。故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症。

腰椎间盘损伤姿势

腰椎间盘突出症发病机理模式图

分型

膨隆型、突出型、脱出游离型、schmorl结节及经骨突出型。

1、按突出程度分型

2、按突出方向分型

后正中突出

极外侧突出

侧外方突出

诊断

常见于20-50岁,男女比例4-6:1,多有弯腰劳动或长期坐位工作史,首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰过程中。

(一)症状

1、腰痛:最先出现,纤维环外层及后纵韧带受刺激,经窦椎神经而产生的感应痛。

2、神经根性痛:下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背放射。喷嚏、咳嗽时加重。早期痛觉过敏,以后感觉迟钝。

3、马尾神经受压:二便障碍、鞍区感觉异常。

坐骨神经痛病因:化学性刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症;髓核压迫或牵张;受压的神经根缺血。

(二)体征

1、腰椎侧弯、前凸变小或消失:为减轻疼痛的代偿畸形

2、腰部活动受限:前屈最明显。

3、压痛及骶棘肌痉挛

4、直腿抬高试验阳性

5、感觉异常:定位意义。

6、肌力下降

7、反射异常

腰椎间盘突出症典型体位

伸腰屈髋屈膝

脊柱侧弯与突出类型的关系

神经皮节定位

腰椎间盘突出症体征

鉴别诊断体征

腰骶神经根受压及相应临床表现

定位体征

(三)辅助检查

1、X线平片:根据脊柱屈度、椎间隙等变化,可间接推断椎间盘突出。

2、CT造影:准确率80%,神经根显示不良。

3、CT和MRI:具有确诊价值。

4、B超:简便、图像不清,较少使用。

5、其他

X线:脊柱侧弯,屈度较柔和

腰椎生理弯曲消失

正常腰椎CT

椎间盘CT

正常

膨出

CT:突出并钙化

椎间盘脱出

椎管狭窄并间盘突出

脊髓造影

巨大中央型突出

正常CTM

CTM:硬膜囊和左侧神经根受压

MRI:多节段间盘突出

MRI:间盘脱出

MRI:间盘前后方突出,椎间隙狭窄

椎间盘前方突出

经骨突出(schmorl结节)

MRI:椎间盘退行性变,并向后突出

MRI:巨大中央型突出

MRI:后外方突出压迫神经根

巨大中央型脱出

根据病史、症状及体征,X线片上相应神经节段有椎间盘退行性表现,可做出初步诊断。

脊髓造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法,能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断,但不能仅依据CT、MRI而诊断。

鉴别诊断

(一)与腰痛为主要表现疾病的鉴别

1、腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤:局限性压痛,无根性痛表现。

2、第3腰椎横突综合症:无根性痛表现,局部腰痛。

3、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症:腰椎前凸增加,X线证实。

4、腰椎结核或肿瘤:X线可见骨质破坏,核素可见异常浓聚。

(二)与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别

1、神经根及马尾肿瘤:病情进展缓慢,进行性,通常无外伤史。椎弓间距及椎间孔扩大,MRI、脊髓造影、CT可证实。

2、椎管狭窄症:主诉多,体征少,间歇性跛行,骑车不受限。MRI、脊髓造影、CT可证实。

(三)与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别

1、梨状肌综合征:臀部和下肢痛为主要表现,活动后可加重,休息后缓解。无腰痛症状,臀部肌萎缩,可及肌肉条索。

2、盆腔疾病:无腰部症状髋关节外展外旋位抗阻力时可诱发症状,神经定位症状不明显,盆腔CT等可确诊。

治疗

(一)保守治疗

指征:年轻初发病程短,单纯症轻无狭窄。

方法:

1、卧床休息

2、持续牵引:减少间盘压力,增加椎间隙和椎管容量。

3、理疗:解除肌肉痉挛,减轻椎间盘压力。

4、非甾体镇痛药和肌松剂

5、骶管封闭:减轻神经根周围炎症、粘连。

6、围腰保护

7、腰背肌锻炼”自身支具“

8、推拿按摩

牵引

围腰支具

(二)介入治疗

临床常用的介入治疗方法有髓核化学溶核法、臭氧溶核法、经皮激光椎间盘减压术、椎间盘内电热疗法以及髓核成形术。

(三)手术治疗

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