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合并冠状突骨折的肘关节骨折脱位治疗

时间:2020-06-14 16:01

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作者:护骨网

来源:网络收集

标签: 肘关节  并发症  骨折 

导读:合并冠状突骨折的肘关节骨折脱位治疗:肘关节是上肢关节中第2个最常发生脱位的关节,超过20%的肘关节脱位合并肘部骨折,即肘关节骨折脱位,其中约2%~15%合并冠状突骨折[1]。...

肘关节是上肢关节中第2个最常发生脱位的关节,超过20%的肘关节脱位合并肘部骨折,即肘关节骨折脱位,其中约2%~15%合并冠状突骨折[1]。肘关节由肱尺关节、肱桡关节和近尺桡关节组成,肘部以此为基础屈伸、旋转。冠状突是从尺骨近端前侧部分突出的三角形隆起和鹰嘴之间形成了尺骨滑车切迹,是维持肘关节稳定的重要骨性结构。单纯冠状突骨折的损伤机制是跌倒时肘关节处于半屈伸位,手掌撑地反作用力沿着尺骨向上传导,躯体的重力沿着肱骨向下传导,使冠状突与肱骨滑车相互撞击,造成尺骨冠状突剪切骨折,撞击力较大时则会造成肘关节脱位[2],肘关节受到轴向暴力时,前臂旋转是肘关节骨折脱位发生的主要因素[3]。

关于肘关节骨折脱位,有学者[4]提出了其常见类型:桡骨头和冠状突骨折合并肘关节后脱位,另有学者[5]描述其为肘关节损伤"三联征";内翻后内侧旋转不稳;桡骨头骨折伴肘关节后脱位;经鹰嘴肘关节骨折脱位;后孟氏骨折脱位。周智勇等[6]提出了复杂肘关节脱位的5种类型:经鹰嘴肘关节骨折脱位、向后的鹰嘴骨折脱位、内翻后内侧旋转不稳定、肘关节损伤"三联征"及桡骨头骨折合并肘关节后脱位。冠状突骨折按Re-gan-Morrey分型[7]:Ⅰ型(冠状突尖端撕脱骨折)、Ⅱ型(骨折块小于冠状突高度50%的骨折)、Ⅲ型(骨折块超过冠状突高度50%的骨折)。O’Driscoll综合考虑骨折的形态和位置,提出了冠状突骨折O’Driscoll分型[7]:Ⅰ型(冠状突尖端横形骨折)、Ⅱ型(冠状突前内侧面骨折)、Ⅲ型(冠状突基底部骨折)。近年来,有研究[7]又补充了O’Driscoll分型,增加了骨折合并相关组织结构损伤:Ⅰ型为冠状突尖部横形骨折常合并肘关节脱位和桡骨头骨折,即肘关节损伤"三联征";Ⅱ型为冠状突前内侧面骨折常合并外侧副韧带撕裂和肘关节半脱位,多由内翻后内侧旋转不稳定损伤引起;Ⅲ型为冠状突基底部骨折常合并经鹰嘴肘关节骨折脱位。综上所述,冠状突骨折在肘关节骨折脱位中比较常见。

非手术治疗

有学者[8]认为小于冠状突高度10%的单纯冠状突骨折可以采用保守治疗,即石膏外固定于肘关节屈曲90°前臂旋后位3~4周;冠状突骨折合并肘关节脱位、大于整个冠状突高度10%的骨折需要手术治疗。有研究[9]指出肘关节损伤"三联征"满足以下条件时,可以考虑非手术治疗:肘关节同心圆复位、桡骨头骨折不引起关节旋转功能障碍、较小的Regan-MorreyⅠ型或Ⅱ型冠状突骨折、复位后伸展至少达30°、取得稳定的功能活动度。若冠状突前内侧面骨折不伴有肘关节半脱位、骨折块较小且只有轻度移位时,可以采用非手术治疗,满足以下条件也可选择非手术治疗:肘关节同心圆复位、骨折块小于5mm或者没有移位、复位后伸展至少达到30°稳定的功能活动度[10]。经鹰嘴肘关节骨折脱位最好通过手术,重建滑车切迹[10]。

除了一部分特殊类型的损伤可早期实现同心圆复位、伸直及外翻时肘关节仍然稳定可保守治疗之外,大部分合并冠状突骨折的肘关节骨折脱位都需要一定程度的手术治疗,重建滑车切迹、复位肘关节并修复韧带软组织损伤[9]。

手术治疗

术前需详细了解患者病史、全面体格检查、肘关节正、侧位X线检查、CT平扫及三维重建检查像,特别注意患肢神经功能障碍和末梢血供情况,所有脱位患者在术前尽可能复位,并使肘关节屈曲90°固定制动。手术入路常见的有:后侧入路、后外侧入路(Kocher入路)、外侧入路(Kaplan入路)、Hotchkiss过顶入路、后内侧(劈开尺侧腕屈肌的肌束)入路[2,6,10]。

一、切开复位内固定术

肘关节损伤"三联征"标准手术顺序为依次处理冠状突、桡骨头、韧带软组织结构,但研究[11]结果显示仍有28%的患者需要再次手术。对于是否固定冠状突仍存在争议,Papatheodorou等[12]对14例肘关节损伤"三联征"患者,仅固定桡骨头,修复外侧副韧带,而没有固定冠状突,结果显示所有患者均达到了足够的肘关节稳定性。向明等[13]研究发现伴有O'DriscollⅠ型冠状突骨折的肘关节骨折脱位患者,如果肘关节稳定性差,固定冠状突骨折可以增加肘关节的稳定性,除冠状突无移位或稳定的骨折之外,都应尽可能固定冠状突骨折。手术入路有单切口和双切口,Bohn等[11]描述的单切口包括外侧、内侧以及后正中入路,大部分采用单一的外侧入路,可以很好地暴露桡骨头骨折,如果冠状突暴露困难可以附加内侧切口。单一的后正中入路可以同时暴露肘关节内、外侧结构。Zhang等[14]报告了21例肘关节损伤"三联征"患者,均采用外侧切口Kocher入路,附加单独的内侧切口处理。首先固定桡骨头骨折和外侧副韧带复合体,以促进肱尺关节复位,然后用空心螺钉或者T型钢板固定冠状突,最后处理内侧副韧带及软组织损伤。随访32个月,平均肘关节屈伸126°,前臂旋转139°,平均Mayo肘关节功能评分(Mayoelbowperformancescore,MEPS)评分为95分:优19例,良2例。对于单切口和双切口有较大争议,仍需进一步研究。目前固定冠状突的方法有螺钉、锚钉、缝合套索、钢丝张力带、袢钢板等技术。Garrigues等[15]对比了不同方法固定Regan-MorreyⅠ型和Ⅱ型冠状突骨折,术后18个月缝合套索组的肘关节屈伸活动范围(118°)优于锚钉、螺钉组(108°)。缝合套索、锚钉未出现内固定失败,螺钉内固定失败率60%;缝合套索骨折不愈合率为4%、锚钉29%、螺钉20%;缝合套索骨不连发生率为4%、锚钉29%、螺钉无;缝合套索异位骨化发生率为4%、锚钉29%、螺钉40%;以上并发症发生率两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结果显示缝合套索技术疗效更好、并发症更少,锚钉、螺钉固定存在较高的内固定失败率,但同时缝合套索可能会增加骨折畸形愈合发生率。Mallard等[16]采用张力带钢丝固定5例患者冠状突,结果显示无一例患者均出现肘关节不稳、内固定物断裂和感染,末次随访时MEPS评分平均为91.0分,优2例,良3例。王鹏飞等[3]使用袢钢板固定冠状突骨折,所有患者均采用Kocher入路附加后侧小切口,末次随访时肘关节屈曲活动度为110°~135°、伸直0~15°;前臂旋前45°~75°,旋后68°~94°;MEPS评分示优22例,良10例,可2例,差4例,优良率为84.2%。无一例患者发生伤口深部感染,1例患者出现桡骨小头钢板断裂,4例患者出现肘关节僵硬,1例患者出现伤口浅部感染经抗感染、换药治疗后愈合。结果显示应用袢钢板技术治疗Regan-MorryⅠ型冠状突骨折,固定牢靠、效果良好。以上研究的病例样本量均较少,且对比研究少,仍需要进一步研究。

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