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前外侧入路全髋置换术的研究进展

时间:2020-06-23 14:05

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作者:护骨网

来源:网络收集

标签: 人工关节  置换术  髋骨 

导读:前外侧入路全髋置换术的研究进展:前外侧入路全髋置换术的手术适应证与其他入路基本相同,主要用于治疗骨性关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等。传统的观点主张ALA或ALM用于初次...

人工全髋关节置换术(THA)作为一种治疗髋关节疾病(髋关节骨性关节炎股骨头坏死、股骨颈骨折等)较为有效的方法已经在临床上应用多年,手术入路及方法较多,其选择依医生的所受临床教育、习惯和偏好而定。较常用的手术入路大致可分为直接前方入路(DAA),前外侧入路(ALA),直接外侧入路(DLA),后外侧入(PLA)路及直接后侧入路(DPA)4种。本文就ALA全髋置换手术的历史、手术方法、优点、不足等研究进展作一综述。

ALA全髋置换的概述

ALA全髋置换手术是一种微创的手术入路,近年来在临床上得到了广泛的关注和应用。国内外多数学者认为ALA全髋置换术相对于其他入路有手术损伤小、术后疼痛少、恢复快的特点。ALA全髋置换术研究及其成果在国内外已有文献报道,但目前仍缺少长期、大样本、多中心的随访调查研究。ALA作为一种利用肌间隙进行人工全髋关节置换操作的的微创手术技术,可以有效保护髋关节周围软组织,对神经的损伤风险低,具有手术损伤、术后疼痛少、恢复快、脱位风险低等优点,同时也存在着手术方式学习困难、可能损伤股外侧皮神经、臀上神经等不足。但随着微创技术在关节外科的发展及应用,其发展前景十分广阔。

ALA全髋置换的历史

1894年美国著名整形外科医生LewisAlbertSayre首次报道了使用前外侧入路手术治疗髋关节僵硬。到20世纪早期,生物和无机材料的广泛应用使得髋关节置换手术迅速发展。1936年英国著名骨科医生WatsonJones改良了ALA全髋置换手术并进行了报道,该方法利用了阔筋膜张肌和臀中、小肌之间的间隙,后人称之为Watson-Jones入路,为日后微创全髋置换手术的研究奠定了基础。2004年Bertin等对传统的Watson-Jones入路进行了改良,创造了微创前外侧入(ALM)全髋置换手术,该手术方式与传统入路相比有损伤小,恢复快的特点,适用于初次人工全髋关节置换。

2007年Graf和Mohajer发明了“Stolzalpetechnique”技术,该技术需要使用特殊的手术台及手术器械,在仰卧位进行小切口全髋置换术,不仅可以使患者处于较为舒适的体位,还可以降低麻醉风险,有利于术中呼吸道的管理,还可以减少术前摆体位所需时间。Inaba等对57例接受ALA全髋置换手术的患者进行了6周的术后随访,并对显示肌肉损伤程度有参考意义的血清骨骼肌肌钙蛋白Ⅰ进行检测,结果显示接受ALA全髋置换术患者的血清骨骼肌肌钙蛋白Ⅰ相对其他入路较低,说明ALA对患者的损伤较小。在国内,部分学者也通过回顾性临床研究指出ALM全髋关节置换手术是一种较为安全的手术技术,但仍缺乏长期、大样本、多中心的随访数据。

手术适应证与禁忌证

前外侧入路全髋置换术的手术适应证与其他入路基本相同,主要用于治疗骨性关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等。传统的观点主张ALA或ALM用于初次全髋置换,他们认为ALA或ALM全髋置换手术由于切口较小显露不充分而不适用于髋关节翻修术。然而Rottinger则持不同观点,其认为ALA或ALM也适用与髋关节翻修术,但要根据经验严格掌握其适应证。

就禁忌证而言,ALA全髋置换手术的禁忌证与其他入路无太大区别。伴有髋关节或其他部位活动性感染及一切可能增加围手术期死亡率的疾病都是前外侧全髋置换术的禁忌证。另外肥胖也是ALM全髋置换术的所要考虑的的问题。美国髋膝关节外科医学协会循证医学分会就提出,不提倡体重指数(BMI)>40的患者进行手术。过多的皮下脂肪可能使术野显露不够充分,而术后过多的脂肪层又为细菌的生长创造了适宜的环境,明显增加全髋术后感染的风险。因此,建议拟接受前外侧入路全髋置换术的患者在围手术期时将BMI控制在40以下。

手术方法

患者侧卧于手术台上,患侧向上。前固定架抵住患者耻骨联合处且不妨碍髋关节活动,后固定架抵住骶骨以确保骨盆及躯干的冠状轴始终保持与手术床呈90°夹角。使用“Stolzalpetechnique”技术时可以在仰卧位进行手术。皮肤切口比DAA要偏外侧,以大粗隆前结节为中心,向后上方延伸约2.5~3.0CM,向前下方延伸约5.0~5.5CM,切口长约8CM,手术不能以微创作为手术目的,应根据术中情况向近端或远端分离,显露扩筋膜张肌,沿扩筋膜张肌纤维方向切开扩筋膜张肌并牵开。

充分显露臀中肌、股外侧肌在大粗隆附着部,于其前1/3处纵向切开并自大粗隆前方剥离充分显露前外侧髋关节囊。切开关节囊的方法较多,大致可分为T形、Z形切开等。切开关节囊并向两侧牵开,充分显露股骨头、股骨颈及髋臼上缘。内收、外旋髋关节,可利用髋臼拉钩借助杠杆的力量将股骨头前外侧脱位,但需避免造成髋臼边缘及其他骨折。髋关节外旋、内收、轻度屈曲,于股骨小粗隆上方约1.5CM处用摆锯截股骨颈,并拧入取头器取出股骨头,剪除髋臼内圆韧带残端。将3个Hohmann拉钩放置于髋臼周缘的骨质中,充分显露整个髋臼。切除髋臼周围盂唇、滑膜、骨赘,用髋臼锉去除髋臼软骨并保持45°外展及15°前倾逐步加深扩大髋臼至合适位置(比髋臼假体小2mm为止)。试模后,将选定的臼杯假体保持45°外展及15°前倾嵌入髋臼床内,然后置入臼杯配套内衬。助手将患肢屈髋内收并轻度下垂、外旋,股骨近端抬高,直视下用髓腔锉逐步扩髓。试模后股骨假体保持前倾10°插入股骨髓腔至合适位置,并安装股骨头假体(或双极人工股骨头假体),假体安装完毕后复位髋关节。逐层关闭切口,笔者主张术后应放置放置引流管,减少术后感染率。

优点

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